11月11日，护理部在门诊十楼学术报告厅组织召开跌倒/坠床不良事件讨论分析会，全院护士长、科室质控组长及护理骨干近200人参加会议，会议由护理部李素珍主任主持。唐霞珠主任助理首先对十月份不良事件进行汇总汇报：十月份护理不良事件共计32起，借助“二八定律”，找到频率最多事件：跌倒、管路滑脱、压疮，其中最为突出事件——跌倒/坠床发生11起，占34.38%。之后利用头脑风暴法，从人、机、料、法、环、测六个方面特别针对跌倒/坠床事件进行了全面、透彻、深刻的分析，各科护士长、护理骨干们根据科室特点，对跌倒/坠床事件从具体案例进行剖析，探讨了发生的原因，提出了具体的、可操作、针对性强的干预措施。
　　通过此类不良事件讨论分析会，使在座的护理管理者理清思路，高度重视安全问题并强化管理意识，明确了下一步努力的方向，减少此类不良事件发生率，保证患者能够获得更安全、优质、满意的护理服务。