3月13日，今年59岁的彭女士出院了，在她成功康复的背后，是洪浪教授团队付出的艰辛汗水、开创的尖端技术：全球首例无造影剂复杂闭塞病变开通手术在江西省人民医院完成。
　　20多年的糖尿病、高血压病史让患者彭女士的身体过早地出现了肾脏和心脏的并发症。最近3年里，患者反复的胸闷、胸痛、气促，生活质量明显下降。2月19日，患者因病情加重，已不能平躺，从金溪县中医院转入江西省人民医院心内二科治疗。
　　入院后经诊查发现：心电图及心脏彩超提示患者既往发生过心肌梗死，目前已经进展为缺血性心肌病、心力衰竭，同时，肾功能差（肌酐218umol/L）。2月22日，患者经改善心功能等药物治疗后已能平躺，但仍不能下床活动，心脏射血分数38%。为进一步诊治，完善各项检查、准备后，经管医生蔡新勇、朱虹岷为患者进行了冠脉造影检查（造影剂剂量25ml），同时造影前后进行水化护肾等处理。造影检查发现患者冠状动脉的三根主要血管都有问题，左冠优势，其中对心脏射血功能支配最重要的左前降支为慢性闭塞病变（CTO）、伴弥漫的血管钙化并累及粗大对角支严重狭窄，且左回旋支及右冠均有重度狭窄。这样的复杂闭塞病变在心内二科很常见，洪浪教授更是这一领域的国际顶尖专家，手术处理游刃有余。但考虑到患者的肾功能及心功能情况，决定择期为患者进行介入开通手术。尽管如此，患者造影术后第二天还是出现少尿，造影后第三天肌酐水平急剧升高至507umol/L，考虑肾功能受损加重，请肾脏内科会诊，为患者进行了临时血液透析。经过三次临时血液透析后，患者的肌酐降到了245umol/L，尿量也恢复正常。
　　据蔡新勇医师介绍，常规X线透视下的冠脉介入术，手术时需要往冠脉里注入不透X线的造影剂才能看到血管形态，是介入手术医生需要的“眼睛”。然而造影剂会对肾脏功能有影响，尤其对于已经存在肾功能减退的患者，可能影响更大。以往通过造影剂成分选择、减少造影剂用量、分次手术等策略，成功救治过很多伴有肾功能损害的冠心病患者。很不幸，少量25ml造影剂即在彭女士肾功能上体现较大的影响（慢性闭塞病变，正常情况下开通，需使用150~300ml以上造影剂。作为类比，CT室行血管三维重建造影需70ml造影剂）。
　　接下来的处理策略，已陷入“两难境地”：无论是内科介入手术还是外科冠脉搭桥，都有可能对患者的肾功能造成不可逆的打击，使患者从此走上终生血液透析的道路；不行冠状动脉血运重建的话，患者心功能就得不到改善，存活时间明显缩短，更没有生活质量。患者家属坚决拒绝外科冠脉搭桥，恳求洪浪教授为她进行介入手术。怎么才能在不影响肾功能前提下，为患者解决病痛呢？洪浪教授深思忧虑后，决定创新手术策略，不使用造影剂！代以血管内超声（IVUS）辅助血管开通手术。因从未听说过这种手术策略，蔡新勇、朱虹岷医师立即查阅现有资料、最新文献，发现这样的手术在国内、外均为首例。
　　在仔细分析了患者的冠脉造影影像之后，洪浪教授制定了详细的手术计划。完善各项准备后，3月6日上午，洪浪教授亲自主刀，蔡新勇、朱虹岷医师为助手，手术准时开台。无造影剂示踪的情况下做冠脉介入手术，就像遮住了“眼睛”操作，但导丝在洪浪教授手上就是GPS制导“导弹”，精确穿越慢性闭塞病变段，经IVUS证实导丝位于血管真腔之后，球囊预扩张、分叉病变双支架植入、对吻后扩张等操作一气呵成，最后IVUS证实前降支及对角支病变狭窄消失，支架膨胀完全、贴壁良好，全程90分钟完成。患者术后心功能明显改善，目前已能下床进行一般体力活动，左室射血分数提高至58%（正常参考值55~60%以上）。同时肾功能没有受到丝毫影响，尿量正常，临时透析管道亦已拔除。至此，全球首例无造影剂复杂闭塞病变开通手术圆满获得成功！
　　由于患者的家庭经济困难，手术团队以及介入室周文英护士长在手术中、围手术期通过优化处理策略方式，尽量减轻其费用负担。心内二科袁莉华护士长为患者发起“轻松筹”，为其在网上募捐，帮助她度过难关。
　　据洪浪教授介绍，IVUS是通过将一个微小的超声探头送入血管，应用超声波探测血管结构的冠脉介入手术辅助仪器。要知道只用血管内超声，手术全程都仅凭医生手感、经验操作，需要极强的空间操作能力。
　　更难能可贵是洪浪教授团队这种创新、迎难而上之精神，需要开创者极大的智慧、勇气。究其本因，是持一颗仁医之心，为解决病患痛苦，医路上孜孜求索。
 
　　【科普】
　　无造影剂心脏支架手术为啥那么难做？
 
　　一是导管和导丝到位困难。在常规的冠脉支架术时，术者可以随时推注造影剂显示导管的位置和周围心脏和血管的解剖结构，术者等于看着手术，操作方便。而无造影剂心脏支架手术，这些操作均在无造影剂显影指引下盲操作，难度大幅提升。
 
　　二是球囊和支架定位困难。在常规的冠脉支架术时，术者同样可以通过推注造影剂清晰的显示球囊和支架的位置，使二者可以方便准确的定位在狭窄位置。但此手术，术者只能靠自己设定的标记目测进行定位，难度非常大，极易发生球囊或支架位置不正确导致手术失败。
 
　　三是对支架大小选择困难。尽管血管内超声可以准确测量血管直径，但对血管长度的判断却因血管弯曲等因素而影响准确度，需要较多的经验才能保证测量和判断准确。
 
　　四是这例患者前降支是慢性闭塞病变，很容易进假腔。即使在有造影剂的前提下，目前成熟的导管中心成功开通率也只能达到80~90%。